頚動脈狭窄症について

高血圧、糖尿病、喫煙、高コレステロール血症、加齢などにより、頚動脈にプラーク（図の黒矢印、黄色部分）が溜まってしまい、血液の通り道を細くさせることがあります。これを頚動脈狭窄症と呼びます。頚動脈狭窄症があったとしても、多くの場合は無症状で、脳梗塞の原因になりません。しかし、プラークが溜まりすぎて頚動脈の狭窄が重度になって脳に血液が十分流れなくなった場合や、溜まっているプラークが頚動脈から剝がれてしまい、血流にのって脳に飛散してしまう場合は脳梗塞の原因となります。

頚動脈狭窄症による脳梗塞の症状

頚動脈狭窄によって脳梗塞を来たした場合、症状や重症度は様々です。例えば下記のような場合があります。

・意識はしっかりして話すこともできるが、手足の麻痺が出てペンやお箸を持てない、あるいは歩けなくなった。
・手足の麻痺はほとんど目立たないけれども、ぼーっとしてしまって言葉を理解できず、日常生活を送れなくなった。
・意識状態が悪くなって、呼びかけに反応しなくなってしまった。

上記のような症状がある際は、MRI検査をすることが強く勧められます。

頚動脈狭窄症の内科治療について

頚動脈狭窄症が無症状で発見された場合、例えば脳ドックや健診などで発見された場合は、当院では原則、内科治療による経過観察をお勧めします。近年では良いお薬が増えたため、症状がない患者さんに手術をするメリットが減ってきているためです。ただし、無症状であったとしても、あまりに狭窄が重度である場合や経過観察中に狭窄が進行してきた場合は手術の選択肢をお勧めすることがあります。

脳梗塞をきっかけに頚動脈狭窄症が発見された場合は、原則手術をお勧めします。頚動脈狭窄が原因で脳梗塞を発症された患者さんの場合は、内科治療よりも手術治療を受けた方が予後良好であることが過去のデータで示されているためです。手術治療は脳梗塞の再発を予防する効果があるほか、最近では患者さんによっては認知機能の改善効果をもたらすことが知られています。

頚動脈ステント留置術について

頚動脈狭窄症の治療ではステントというメッシュ型の金属の筒を狭窄部に留置する治療です。ステントを留置することには二つのメリットがあり、一つはプラークを血管の壁に押し付けることで、これ以上脳にプラークが飛んでいかないようにすること、もう一つは細くなった血管を拡張することによって、脳血流を改善させることが挙げられます。

ステント留置術の手法ですが、足の付け根の血管、あるいは手首、肘の血管のいずれかを穿刺して、そこからカテーテルを挿入します。いきなりステントを置くのではなく、手術中にプラークが飛んでしまうことがあるため、まずプラーク飛散予防の装置をプラークより先の血管に留置します。その後はバルーンカテーテルと呼ばれる風船がついたカテーテルで狭窄部を膨らませ、その後ステントを留置します。最後にステントを圧着させるためにもう一度バルーンで血管を膨らませます。穿刺部を特殊なデバイスで止血して、手術終了です。

頚動脈内膜剥離術について

頚動脈内膜剝離術では上図のように、首を10㎝程度切開して手術を行います。手術中に頚動脈も切開して、溜まったプラークを直接外科的に取り出します。現在の日本ではカテーテル治療が主流になってきていますが、患者さんによっては頚動脈内膜剥離術をお勧めする場合があります。例えば、

・プラークが大量に溜まっている
・血管の石灰化が重度
・何かの理由でカテーテル手術が不向き

などがあります。プラークが大量に溜まっている頚動脈にステントを留置すると、ステントの網の隙間からプラークが押し出されてしまって却って新たな脳梗塞を招くことがあります。また、血管が石灰化と言って、岩のように硬くなっている場合は、カテーテルでの合併症率が高いことが知られています。

手術合併症について

頚動脈ステント留置術、頚動脈内膜剥離術のいずれの手術においても、脳梗塞が手術合併症として第一に挙げられます。これ以上脳梗塞を増やさないために行う目的の手術ですが、手術中にプラークが飛散してしまうなど、様々な理由で脳梗塞が悪化してしまうことがあります。その他、頚動脈ステント留置術では穿刺部合併症、術後低血圧、術後脳出血、術後再狭窄などが挙げられます。頚動脈内膜剝離術では、嗄声、手術部の出血、術後脳出血、術後再狭窄などが挙げられます。

手術後の経過について

手術後の退院時期や転院するかどうかなどは、患者さんの状態によって大きく異なります。もし脳梗塞が軽症で、日常生活を送ることが支障ないようであれば、手術後に直接自宅へ退院します。一方、もし脳梗塞の症状によって日常生活を送ることが明らかに難しい場合、あるいは日常生活を送るのに不安が残る場合は、回復期リハビリテーション病院というリハビリの専門施設に転院することがあります。転院の時期は患者さんよって大きく異なるのであくまで参考ですが、手術後1－2週間のことが多いです。