練馬総合病院

練馬総合病院について

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医療の質向上&指導監査・第三者機能評価のための 電子カルテ版 診療記録監査の手引き

表紙
書籍名 医療の質向上&指導監査・第三者機能評価のための 電子カルテ版 診療記録監査の手引き
著者名 飯田修平 柳川達生
出版社名 医学通信社
発行年月 2020年10月
ISBNコード 978-4-87058-818-9
目次 第1章 診療記録監査に関する用語の定義
第2章 診療記録の要件
第3章 診療記録監査
第4章 実施要領
第5章 診療記録監査点検表作成・改訂の経緯
第6章 診療記録監査点検表
第7章 評価項目の解説
第8章 データ収集
第9章 監査結果報告と改善
第10章 改善事例
著者よりひとこと 本書は、紙カルテが主であるが電子カルテにも対応した「診療記録監査の手引き」(2013年)の考え方を基に、電子カルテ版として新たに執筆したものである。副題を、「診療部・看護部・診療技術部・事務部の諸記録―「監査点検表」」とした。前書の副題は、「医師・看護師等の諸記録チェックマニュアル」である。すなわち、前書でも記述したが、診療記録は単に医師の記録ではなく、診療にかかわる多職種の記録であることを強調したものである。
練馬総合病院の診療記録の質向上を目指して、2016年12月、院長特命プロジェクトとして「診療記録監査プロジェクト」を設置した。4年間の活動成果をまとめたものである。
医療の質向上、安全確保は組織を挙げた継続的な努力が必要である。 そして医療の質の基本となるものは診療情報であり、適切に把握、分析し、活用することが必要であるが、その前提として適切な記録とその管理は必須である。
本書は、診療記録を適切に記述し、診療記録の適切性を監査する手引きであり、「医療の質向上&指導監査・第三者機能評価のための」を書名の頭に記述したように、自己評価、他者評価のいずれにも対応する共通の標準的診療記録点検表である。評価項目、評価の視点、評価の要素、病院機能評価の該当番号、法定検査の該当番号とその解説を記述した。
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